Früherkennung weiterdenken: Prostatakrebs

Herr Prof. Albers, wie beurteilen Sie das derzeitige Angebot zur Prostatakrebs-Früherkennung in Deutschland?

Leider gibt es für die Männer derzeit praktisch nichts: Mit der digital-rektalen Tastuntersuchung wird eine unwirksame Früherkennungsmethode angeboten, die die Männer dazu bringt, auf Selbstzahlerbasis PSA-Werte bestimmen zu lassen – im falschen Alter, zu häufig und ohne Risikostratifizierung. Das Schlimme daran: Wenn man es jedem selbst überlässt, dann triggert man förmlich Überdiagnostik und Übertherapie.

 

Der gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) prüft derzeit eine risikoadaptierten Screening-Strategie in Abhängigkeit vom individuellen Risiko des Mannes, das anhand eines Basis-PSA-Wertes im Alter von etwa 50 Jahren ermittelt wird. Sie favorisieren dieses Konzept bereits seit langem.

Dieser Algorithmus ist bereits seit zehn Jahren erprobt, sogar in mehreren europäischen Ländern. Mit einem Basis-PSA-Wert, der mit etwa 50 Jahren bestimmt wird, filtern wir schon einmal rund 80 Prozent der Männer heraus, die kein erhöhtes Risiko haben. Diese Information hält die nächsten fünf bis sogar zehn Jahre. Liegt der Basis-PSA über 3 ng/ml, wird eine MRT nachgeschaltet, um die Präzision der Diagnostik zu bessern und unnötige Biopsien zu verhindern.

Der PSA-Wert ist streng alterskorreliert: Im Alter von 50 liegen nur etwa drei Prozent der Männer über dem kritischen Schwellenwert von 3 ng/ml. Mit 55 Jahren sind es schon sieben Prozent. Das ist der Trick, um durch einen frühen PSA-Basiswert kostengünstig Männer mit niedrigem Prostatakarzinom-Risiko zu identifizieren. Im höheren Alter haben Männer immer häufiger PSA-Werte von über drei, die aber meist nichts mit einem Prostatakarzinom zu tun haben, aber eine Folgediagnostik und häufig auch unnötige Therapien nach sich ziehen.

Unter hundert 50-jährigen Männern mit einem PSA über drei haben circa 30 einen Prostatakrebs. Wenn dann eine MRT folgt und nur noch Männer mit einer auffälligen Befund biopsiert werden, sind es schon 70 von 100, die tatsächlich einen Tumor haben. Das verbessert die Trefferquote und reduziert die invasive Diagnostik erheblich, ohne therapiebedürftige Tumoren zu übersehen.

 

Und was ist mit den Überdiagnosen?

Die Tumoren, die man durch die Kombination von hohem PSA und pathologischem MRT findet, sind mit hoher Wahrscheinlichkeit signifikant, würden also ohne Behandlung das Leben bedrohen. Früher haben wir zu 80 Prozent Tumoren entdeckt, die wir gar nicht sehen wollten. Das dreht sich jetzt langsam um, wir sind jetzt bei fast 80 Prozent signifikanten Tumoren und 20 Prozent Überdiagnostik. Damit haben wir die Größenordnung des Mammographie-Screenings erreicht, auch da sind circa 20 Prozent der detektierten Tumoren nicht sofort therapiebedürftig.

 

Das bedeutet aber, dass sehr viele Männer ins MRT müssen?

Ja, tatsächlich führt der Algorithmus im Moment zu 60, 70 Prozent MRTs ohne Befund, das ist eine teure Angelegenheit. 

 

Kann die MRT nicht billiger werden? 

Wir favorisieren in unseren zukünftigen Studien sogenannte „biparametrische“ Messungen ohne Kontrastmittel. Das ist im Übrigen auch besser, weil wir es ja mit gesunden Männern zu tun haben. Damit reduzieren sich die Kosten auf circa 200 Euro pro Untersuchung – aber das ist für eine umfassende Screening-Strategie wahrscheinlich immer noch zu viel.

Was wir brauchen, ist ein weiterer Untersuchungsschritt zwischen PSA und MRT, um diese hohe Zahl von MRTs reduzieren zu können. Es gibt dazu schon Ideen, die wir auch bereits prüfen: Wir untersuchen, ob das Volumen der Prostata eine Rolle spielt, das man leicht mit Ultraschall bestimmen kann. Untersuchungen haben gezeigt, dass bei jüngeren Männern mit einer großen Prostata ein höherer PSA-Wert gar nicht so relevant ist. Das heißt, wir wollen jetzt nur bei Männern mit kleiner Prostata und hohem PSA eine MRT machen. Das wurde in Finnland schon getestet.

Der Erfolg von Früherkennungsprogrammen steht und fällt mit der Teilnahmerate. Die war bei bisherigen Studien mit nur etwa 20 Prozent besonders niedrig. Gibt es Ideen zur Verbesserung?

Da sind wir dran. Wir entwickeln gemeinsam mit Partnern moderne Formen der Information, um vor allem die Richtigen zu erreichen – und nicht nur die Männer, die ohnehin gesundheitsbewusst sind. Wir testen auch die Möglichkeit, für die PSA-Bestimmung Kapillarblut aus der Fingerkuppe zu nutzen. Das könnte dann zum Beispiel ganz niederschwellig in Apotheken gemacht werden, dazu braucht man kein medizinisch ausgebildetes Personal. 

Um einen gerechteren Zugang zur Prävention zu schaffen, entwickeln wir auch ganz anderen Ideen: Bei einer Stiftung haben wir zusammen mit Mannheimer Sozialwissenschaftlern einen Antrag zur Finanzierung eines „Prostata-Mobils“ eingereicht, das gezielt unterprivilegierte Stadtteile anfahren soll. 

 

Wenn Sie heute eine einzige Veränderung umsetzen könnten – unabhängig von Kosten oder politischen Hürden –welche wäre das und warum?

Ganz klar: Eine Bestimmung des PSA-Basiswerts bei allen Männern mit 50 – und zwar organisiert, auf Einladungsbasis. Dann könnte man rund 80 Prozent der Getesteten beruhigen und sie erst in 5 bis 10 Jahren statt wie aktuell jährlich noch einmal zur Kontrolle sehen. Diese Strategie würde viel Geld sparen, das man für die anderen 20 Prozent braucht, die erhöhte PSA-Werte haben. Das ist die Take-Home-Message!

 

Und was wäre noch besser?

Meine Vision: Jeder bekommt eine Einladung zu einem großen Präventions-Check-up im mittleren Lebensalter. Dabei werden bei einem einzigen Termin gleich mehrere Krebsarten gescreent oder Risikoscores erstellt. Und dazu noch kardiologischen Werte wie LDL oder Lipoprotein A bestimmt. Eine One-Stop-Shop-Lösung wäre ideal. Aber um so etwas durchzusetzen, bräuchten wir wohl ein Präventionsministerium.

 

Prof. Dr. Peter Albers ist Direktor der Klinik für Urologie am Universitätsklinikum Düsseldorf und Leiter der Abteilung Personalisierte Früherkennung des Prostatakarzinoms am Deutschen Krebsforschungszentrum.

 

Kooperationspartner und Projektverantwortliche PROBASE:

Prof. Ulrike Haug, Lt. Abt. Klinische Epidemiologie, Leibniz-Institut für Präventionsforschung und Epidemiologie

Prof. Heinz-Peter Schlemmer, Lt. Abteilung Radiologie, DKFZ

Dr. Petra Seibold, Abt. Personalisierte Früherkennung von Prostatakrebs, DKFZ

Dr. Susanne Weg-Remers, Lt. Krebsinformationsdienst, DKFZ

Prof. Hajo Zeeb; Lt. Abt. Prävention und Evaluation, Leibniz-Institut für Präventionsforschung und Epidemiologie

 

Interview: Dr. Sibylle Kohlstädt, Pressesprecherin DKFZ