Früherkennung weiterdenken: Brustkrebs

Frau Prof. Rhiem, gerade erst im vergangenen Jahr wurde das deutsche Mammographie-Screeningprogramm evaluiert – mit welchem Ergebnis?

Die Studie, die federführend von der Universität Münster durchgeführt wurde, hat eindeutig belegt, dass wir in Deutschland ein hocheffektives qualitätsgesichertes Brustkrebs-Screening haben. Das erfreuliche zentrale Ergebnis der Untersuchung: Bei den Frauen, die regelmäßig am Screening teilgenommen haben, konnte durch frühzeitige Diagnose etwa jeder vierte Brustkrebs-Todesfall vermieden werden.

 

Was sind die Pluspunkte des deutschen Programms? 

Auf jeden Fall die Qualitäts- und Prozesssicherung: die verpflichtende Doppelbefundung durch zwei geschulte Fachleute, die Mindestuntersuchungszahlen nachweisen müssen; das flächendeckende Angebot mit zertifizierten Einrichtungen und sogar Mammographie-Mobilen in dünn besiedelten Regionen; die systematische Einladung und Kostenübernahme, die ein hohes Maß an Chancengleichheit sicherstellen. Dazu kommen die standardisierte Diagnostik und lückenlose interdisziplinäre Abklärung von auffälligen Befunden in zertifizierten Zentren, damit Überdiagnostik und Verzögerung der Behandlung vermieden werden. Zusammengenommen sind wir damit schon europaweit führend.

 

Aber dennoch befürworten Sie, das Gießkannen-Prinzip aufzugeben und von einem rein altersbasierten hin zu einem risikoadaptierten Screening zu kommen?

Ja, denn das familiäre/erbliche Risiko ist der stärkste Risikofaktor für Brustkrebs. Betroffene Frauen können oft schon durch standardmäßige Abfrage der Anamnese beim Gynäkologen identifiziert werden. Die Herausforderung ist, dass einige dieser Frauen bereits vor dem Beginn des Screenings mit 50 Jahren erkranken. Frauen mit familiär/erblich erhöhtem Risiko für Brustkrebs wird daher ein MRT-basiertes intensiviertes Früherkennungsprogramm in den spezialisierten Zentren für Familiären Brust- und Eierstockkrebs angeboten.

Eine integrierte Schnittstelle zwischen dem flächendeckenden Mammographie-Screening und den spezialisierten Zentren würde die Früherkennung familiär belasteter Frauen deutlich verbessern. Durch den Einsatz eines digitalen, standardisierten Fragebogens ließe sich die Eigen- und Familienanamnese direkt im Einladungsprozess strukturiert erheben.

 

Gibt es neben den bekannten Hochrisiko-Genen BRCA1 oder BRCA2 weitere Faktoren, die das genetische Risiko für Brustkrebs bestimmen?

Genau. Auch der so genannte polygene Risikoscore spielt eine wichtige Rolle. Das sind genetische Varianten, die über das gesamte Genom verteilt sind und in ihrer Gesamtheit einen kumulativen Effekt entfalten, der das individuelle Risiko im Vergleich zum Bevölkerungsdurchschnitt sowohl erhöhen als auch senken kann. 

Das durchschnittliches lebenslange Brustkrebsrisiko für Frauen in Deutschland liegt bei etwa 12 Prozent. Es kann durch die Hinzunahme des polygenen Risikoscores zwischen 3 bis über 30 Prozent aufgespreizt werden. Auf dieser Basis könnte eine Studie zum risikoadaptierten Screening aufgesetzt werden. Langfristig könnten wir damit ein verbessertes – und vermutlich auch kostenoptimiertes – Brustkrebs-Screening-Programm aufsetzen, das die Brustkrebssterblichkeit in Deutschland weiter senken wird.

Diese genetischen Risiken werden aber im Moment noch nicht für die Risikostratifizierung genutzt?

Nein. Im Moment entwickeln und erproben wir im Rahmen der von der Deutschen Krebshilfe geförderten MyRisk-Studie geeignete Kommunikationskonzepte. Ziel ist es, Frauen auf Basis des Gendiagnostikgesetzes über die Bedeutung des polygenen Risikoscores aufzuklären und ihnen eine informierte Entscheidungsfindung für oder gegen einen solchen Test zu ermöglichen. Zusammen mit weiteren Einflussfaktoren – etwa Lebensstilfaktoren wie Alkoholkonsum und Körpergewicht, der Einnahme von Hormonpräparaten sowie der Brustdichte ergibt dies ein umfassendes, persönliches Risikoprofil. Unser Ziel ist, Frauen – zum Beispiel über eine digitale Anwendung – eine maßgeschneiderte Risikovorhersage an die Hand zu geben, damit sie ihre Prävention und ihr Gesundheitsverhalten gezielt anpassen können.

 

Wo sehen Sie weiteren Verbesserungsbedarf?

Es gibt zwei zentrale Punkte, an denen wir ansetzen müssen. Zum einen gilt es, die Rate falsch-positiver Befunde zu senken und so unnötige Biopsien zu vermeiden. Wenn Frauen die Information bekommen, dass ihr Mammographiebefund auffällig ist, beginnt für sie eine enorme Belastung. Bis das Ergebnis der Gewebeuntersuchung vorliegt, vergehen oft Tage. Diese Phase des Ungewissen ist für die Betroffenen emotional mit das Schwerste!

Oft führt dichtes Drüsengewebe in der klassischen 2D-Mammographie zu Gewebeüberlagerungen und damit zu unklaren Befunden, die eine Nachuntersuchung erfordern. Mit der 3D-Mammographie, der Tomosynthese, lassen sich solche Effekte deutlich besser auflösen. Während diese Technik heute schon routinemäßig zur gezielten Abklärung auffälliger Befunde genutzt wird, könnte ihr künftiger Einsatz im Erstscreening die Rate falsch-positiver Ergebnisse von vornherein spürbar senken. Zudem lässt der ergänzende Einsatz von KI-Systemen bei der Befundung erwarten, dass Verdachtsfälle künftig noch präziser gefiltert und unnötige Biopsien vermieden werden können. 

 

Und der zweite Punkt?

Wir müssen die Teilnahmeraten steigern! Die Effizienz jedes Screening-Programms steht und fällt mit der Beteiligung. Und da liegen wir trotz aller Zugangsmöglichkeiten nur knapp über 50 Prozent. Aktuell erreichen wir vor allem sozial und bildungsmäßig bessergestellte Frauen. Um alle Bevölkerungsgruppen zu erreichen, müssen wir niedrigschwelliger werden: Hier könnten Informationen verschiedener Sprachniveaus, mehrsprachige Angebote sowie eine höhere Kultursensibilität helfen. Darüber hinaus sollten wir die hohe Digitalaffinität nutzen und etwa Terminvereinbarungen per Smartphone-App anbieten.

Ganz wichtig ist es auch, Primärversorger einzubinden: Sie sollten fundierte Schulungen erhalten, um Vor- und Nachteile des Screenings transparent zu vermitteln. So sollte jede Ärztin und jeder Arzt in der Lage sein, Ängste – etwa bezüglich des Strahlenrisikos, das im Screening-Alter vernachlässigbar gering ist – kurz und präzise auszuräumen.

 

In aller Kürze: Ihre Vision für das Brustkrebs-Screening der Zukunft?

Ich wünsche mir für alle Frauen einen maßgeschneiderten individuellen Präventionspfad – frei von Zugangsbarrieren–, der familiäre Belastungen frühzeitig identifiziert und sämtliche relevanten Einflussfaktoren wie das polygene Risiko, Lebensstilfaktoren und die individuelle Brustdichte nahtlos in ein persönliches Risikoprofil integriert!

 

Wichtige Links:

• Checkliste für die standardmäßige Abfrage der Anamnese https://www.konsortium-familiaerer-brustkrebs.de/informationen/informative-links/
• Zu den Zentren für Familiären Brust- und Eierstockkrebs (FBREK) des Deutschen Konsortiums Familiärer Brust- und Eierstockkrebs: https://www.konsortium-familiaerer-brustkrebs.de/

 

Prof. Dr. Kerstin Rhiem ist Leiterin des Klinischen Schwerpunkts Zentrum Familiärer Brust- und Eierstockkrebs am Universitätsklinikum Köln

Interview: Dr. Sibylle Kohlstädt, Pressesprecherin DKFZ